河北健民淀粉糖業有限公司“5?26”中毒窒息事故調查報告

  來源:邢臺市應急管理局 
評論:  更新日期:2019年08月29日

2018年5月26日河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心發生一起因環保設施維修引發的安全事故,事故造成1人中毒墜池死亡[①]、2人救援不當中毒窒息死亡[②],直接經濟損失225萬。

事故發生后,邢臺市人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《河北省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律法規,于5月28日成立了河北健民淀粉糖業有限公司“5?26”中毒窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組由市安監、市公安、市總工會等單位組成,并邀請市監察委參加。事故調查組查閱了河北健民淀粉糖業有限公司的安全、環保等管理資料,勘驗了事故現場,詢問了有關人員,聘請了3名安全專家對事故原因進行了分析論證,委托邢臺名華質檢技術服務有限公司對事故現場的有毒有害氣體進行了檢測并出具了檢測報告。事故調查組查明了事故發生經過、原因,對有關責任單位及責任人提出了處理建議,針對暴露出來的問題,提出了防范措施,具體情況如下:

一、河北健民淀粉糖業有限公司基本情況

河北健民淀粉糖業有限公司是一家民營股份制有限責任公司,創建于1994年,位于寧晉縣經濟開發區,注冊資本8000萬元,法人代表李雙鎖,統一社會信用代碼:911305287415091621。該公司主要進行玉米深加工,生產淀粉及淀粉制品、淀粉糖、非無菌原料藥(土霉素堿、硫酸鏈霉素)等產品,2017年銷售收入12.86億。

該公司持有河北省畜牧獸醫局頒發的獸藥生產許可證:證號(2018)獸藥生產證字03116號,有效期:2018年1月30日至2023年1月29日,發證日期2018年1月30日。持有邢臺市食品藥品監督管理局頒發的食品生產許可證:許可證編號sc23130528591,有效期至2021年10月11日,發證日期2016年10月12日。

公司由淀粉車間、口服葡萄糖車間、土霉素堿車間、鏈霉素車間、污水處理中心等組成。廠區以西倉路為界分為東西兩部分,其中,淀粉車間、污水處理中心位于公司東區。

公司設總經理負責公司全面工作,設常務副總經理協助總經理抓全面工作,設安全副總經理負責公司安全和環保工作。公司設安全科具體負責全公司的安全工作,安全科主任由安全副總兼任。車間主任負責本車間的安全工作。2016年該公司取得安全生產二級標準化證書。

二、事故經過、救援及報告情況

2018年5月2日,污水處理中心主任張利波向公司主管安全環保工作的副總經理張永軍上報了三四期集水池清淤倒泥任務,并獲得了批準。

5月25日早6點,張利波組織甲班(夜班)職工將三四期集水池[③]西池西側1.7米寬玻璃鋼蓋板拆除,在開口處東南角安裝一臺風機向池內壓風,北側觀察口安裝一臺風機向外抽風,集水池東頭原有一臺風機向外抽風[④],三臺風機同時作業形成了池內風流系統。將消防水槍與西側工棚內的消防栓相連,作為稀釋池內淤泥水源。清淤倒泥作業準備工作結束。

5月25日早8點車間班前會議(參會人員包括車間副主任、丙班職工等),張利波向大家宣讀了清淤倒泥操作規程,叮囑大家作業過程中一定不要下池,注意安全。班前會后,丙班班長張永江和張利波兩人開始清淤倒泥作業。作業過程中張利波曾經使用便攜式硫化氫檢測儀對開口處氣體進行檢測,張利波和張永江均未戴過濾式防毒面具[⑤],只是在向池內觀察時臨時佩戴過濾式防毒面具。

26日乙班班長郝進明和操作工張清水進行清淤倒泥作業。下午16點40分左右,田志存來到作業現場,作業現場有張利波、郝進明、張清水三人。郝進明戴著過濾件式防毒面具,拿著水槍進行稀釋淤泥作業。張清水未佩戴過濾式防毒面具去拿搭在玻璃鋼蓋板缺口處的鋼筋鉤,墜入6米深的池內。郝進明拿鋼筋鉤救援張清水無果。張利波安排郝進明下池內救人,郝進明戴著過濾式防毒面具下到梯子最后一蹬,倒在池內。張利波見狀在未佩戴防毒面具的情況下,盲目下池救人。一旁的田志存手持電話向南邊廠路走去叫人,回頭看時張利波不見了。

田志存將現場事故情況電話上報安全副總張永軍。張永軍接到電話后,上報給常務副總閆京芳,閆京芳上報給總經理李雙鎖,李雙鎖啟動應急救援預案。經救援,三人先后被救出集水池,張清水當場死亡,張利波、郝進明經縣醫院、縣婦幼醫院搶救無效死亡。企業于26日17:38分向寧晉縣安監局上報了該事故。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

操作工張清水未戴過濾式防毒面具[⑥]、在沒設防墜落設施[⑦]且存在有毒有害氣體[⑧]的集水池池邊作業,中毒墜池引發事故。

造成事故擴大的原因是:張清水墜池后,現場人員張利波、田志存、郝進明沒有按照公司規定立即上報事故實施救援,而是在沒有采取有效防護措施的情況下盲目施救,造成事故擴大。

(二)間接原因

1、公司安全管理不到位。2016年污水處理中心惡臭氣體回收系統項目完工后,原有的安全生產條件發生了變化,公司未重新對污水處理系統存在的安全風險進行辨識;未將臨池作業按照特殊作業進行管理;現有的應急救援預案體系不健全,綜合預案中的事故報告程序不清晰;對車間應急演練、安全教育檢查不到位。

2、污水處理中心安全管理混亂。未按規定開展應急演練[⑨],操作人員對有限空間應急處置方案不熟悉,不清楚自己的應急救援職責。教育培訓和考試內容缺乏針對性,培訓時間不能保證,操作工對有毒有害氣體的危害性認識不足。清淤倒泥操作規程存在明顯缺陷,沒有明確拆開環保蓋板后應采取的安全措施。5月25日至26日清淤倒泥作業方案存有缺陷,沒有保持池內負壓狀態,導致池內硫化氫溢出池外。

3、寧晉縣經濟開發區、安監局、畜牧辦和環保局等部門未能認真按照《河北省安全生產條例》等法律法規規定的“堅持分級負責、屬地管理,遵循管行業、管業務、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責的原則”履行監管職責。經濟開發區、安監局對企業主體責任落實情況監管不力。畜牧辦未對獸藥車間的廢棄污水處理情況進行跟蹤監督檢查。環保部門在環保項目驗收后未能告知和督促企業完善安全生產條件。

(三)事故性質

該事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議由司法機關處理的責任人員

1、張利波,河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心主任,負責污水處理中心的全面工作,本中心安全生產第一責任人,其制定的清淤倒泥作業方案存有缺陷,職工中毒墜池后違章組織施救,導致事故擴大化,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。鑒于本人死亡,建議免于追究刑事責任。

2、田志存,河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心副主任,協助張利波負責污水處理中心的全面工作,5月25日車間主任張利波宣布清淤倒泥作業方案時,未提出異議。臨池作業過程中未提出采取防墜落措施。5月26日,在作業現場發現張清水未佩戴過濾式防毒面具進行作業時,未及時糾正。張清水墜池后,作為現場目擊人之一,沒有按照法律規定立即將事故情況上報公司實施救援,對事故發生及擴大負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關處理。

(二)建議企業內部處理人員

1、張永軍,河北健民淀粉糖業有限公司副總經理兼安全科主任,負責公司安全、環保工作。安全生產知識存有缺陷,將污水處理中心清淤倒泥作業納入一般作業進行管理,安全保證措施沒有落實到位,安全生產教育培訓和應急管理工作管理督促不到位,對事故發生負有管理責任,建議由企業依據本單位安全生產規章制度規定,撤銷其副總經理的職務,同時給予經濟罰款1萬元人民幣,處理結果報邢臺市安全生產監督管理局備案。

2、張群相,河北健民淀粉糖業有限公司安全科副主任,協助主任負責本科全面工作。污水處理中心采取惡臭氣體回收系統新工藝后,沒有指導污水處理中心開展風險辨識,未將各車間安全員教育培訓納入廠級安全教育培訓工作,對事故發生負有管理責任,建議由企業依據本單位安全生產規章制度規定,撤銷其安全科副主任職務,同時給予經濟罰款5000元人民幣,處理結果報邢臺市安全生產監督管理局備案。

3、屈輝勃,河北健民淀粉糖業有限公司安全科副主任,負責安全教育、應急管理工作。對污水處理中心的安全教育、應急管理工作檢查不扎實,致使該中心安全教育、應急演練流于形式,對事故發生負有管理責任,建議由企業依據本單位安全生產規章制度規定,給予其降級處理,同時給予經濟罰款5000元人民幣,處理結果報邢臺市安全生產監督管理局備案。

4、郝進明,污水處理中心乙班班長。安全意識淡薄,本班組安全教育流于形式,有限空間安全知識缺乏,對過濾式防毒面具使用條件不清楚,違規下池救援,對事故后果擴大化負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不再給予處理。

(三)建議給予黨紀處分人員

1、曹現彬,男,中共黨員,寧晉縣安監局黨組副書記、副局長,分管安全監察大隊。對安全生產執法工作領導不力,對事故發生負有主要領導責任,建議給予黨內警告處分。

2、王志琦,男,中共黨員,寧晉縣安監局安全監察大隊隊長。對安全生產執法工作組織不力,自2017年以來對河北健民淀粉糖業有限公司執法不到位,對事故發生負有直接監管責任,建議給予黨內警告處分。

3、崔世輝,男,中共黨員,寧晉縣安監局安全監察大隊科員,分包河北健民淀粉糖業有限公司執法隊員。自2017年以來對河北健民淀粉糖業有限公司執法不到位,對事故發生負有直接監管責任,鑒于其于8月6日在家觸電意外身亡,建議不再給予處分。

4、化立杰,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區規劃發展局局長,河北健民淀粉糖業公司分包干部。對事故單位安全監督檢查不到位,對污水處理中心等輔助生產區監督檢查不到位,建議給予其黨內警告處分。

5、劉立強,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區安監局工作人員,協助局長負責日常工作。對安全生產監督檢查組織不力,對污水處理中心等輔助生產區檢查不全面,對事故發生負有直接監管責任,建議給予黨內警告處分。

6、王興良,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區安監局工作人員,負責區內企業日常監督檢查、打非治違等工作。安全檢查不全面,對污水處理中心等輔助生產區檢查不到位,存有盲區,對事故發生負有直接監管責任,建議給予黨內警告處分。

(四)建議給予組織處理人員

魏寶紅,男,中共黨員,寧晉縣政府分管安全生產工作副縣長。對全縣安全生產工作領導不力,對事故發生負有領導責任,建議其向縣政府作出書面檢查。

2、王軍,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區副書記、副主任,主持全面工作。對本開發區安全生產工作領導不力,對事故發生負有重要領導責任,建議其向縣政府作出深刻書面檢查。

3、陳文棟,男,中共黨員,寧晉縣安監局黨組書記、局長。對本單位安全生產工作領導不力,對事故發生負有重要領導責任,建議給予其組織約談處理。

4、戚君靚,女,中共黨員,寧晉縣安監局副局長,分管安全管理股。對安全管理、監督檢查工作領導不力,對事故發生負有主要領導責任,建議其作出深刻書面檢查。

5、張世沖,男,寧晉縣安監局安全管理股股長。對河北健民淀粉糖業有限公司落實有限空間作業、高空作業等特殊作業和風險管控安全管理工作指導不到位,對該單位監督檢查不全面,對事故發生負有直接監管責任,建議給予其誡勉談話處理。

6、趙陽,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區副主任分管安全生產工作。對本單位全生產工作領導不力,對事故發生負有重要領導責任,建議給予其組織約談處理。

7、孫永方,男,中共黨員,寧晉縣經濟開發區安監局局長。對開發區安全生產工作領導不力,對事故發生負有領導責任,建議給予其誡勉談話處理。

8、孫須懷,男,寧晉縣畜牧辦動物衛生監督所鳳凰分所負責人。未能認真履行《河北省安全生產條例》“管行業必管安全”的規定,對該企業安全檢查不到位,不全面,對事故的發生負有直接監管責任,建議給予組織約談處理。

9、周亞靜,女,寧晉縣環保(分)局工作人員。河北健民淀粉糖業公司惡臭氣體處理系統驗收工作人員。未能認真履行《河北省安全生產條例》“管業務必管安全”的規定,污水處理中心設施改造后,未能指導、提示該企業完善安全生產條件,對事故的發生負有直接監管責任,建議給予其組織約談處理。

10、張志浩,男,寧晉縣縣環保(分)局工作人員。河北健民淀粉糖業公司惡臭氣體處理系統驗收工作人員,未能認真履行《河北省安全生產條例》“管業務必管安全”的規定,污水處理中心設施改造后,未能指導、提示該企業完善安全生產條件,對事故的發生負有直接監管責任,建議給予其組織約談處理。

(五)行政處罰建議

1、河北健民淀粉糖業有限公司。企業主體責任落實不到位,存有:車間班組安全教育培訓不扎實,培訓內容、考試內容缺乏針對性,從業人員對有限空間安全知識認識不足;有限空間現場處置方案教育培訓不到位,從業人員不熟悉現場處置方案的內容;清淤倒泥安全操作規程存有明顯缺陷;清淤倒泥未納入特殊作業進行管理;污水處理中心采取惡臭氣體回收系統新工藝后未進行風險辨識等違法行為。依據《中華人民共和國安全生產法》一百零九條第(二)項之規定[⑩],參照《邢臺市行政處罰自由裁量權標準》[11]建議由邢臺市安全生產監督管理局給予其罰款57萬元人民幣的行政處罰。

2、李雙鎖,河北健民淀粉糖業有限公司法人代表、董事長、總經理、安全生產第一責任人。安全生產責任落實不到位,對企業安全操作規程不完善、車間班組安全教育培訓不到位、應急管理不到位等問題的存在負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項之規定[12],建議由邢臺市安全生產監督管理局給予其上年收入24萬元,40%的罰款,即罰款9.6萬元人民幣的行政處罰。

3、閆京芳,河北健民淀粉糖業有限公司常務副總經理,在總經理出差期間主持全面工作,平時協助總經理抓企業生產經營管理工作,安全生產第一責任人。安全生產責任落實不到位,對企業安全操作規程不完善、車間班組安全教育培訓不到位、應急管理不到位等問題負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項之規定,建議由邢臺市安全生產監督管理局給予其上年收入14萬元,40%的罰款,即罰款5.6萬元人民幣的行政處罰。

(六)其他處理建議

1、建議寧晉縣經濟開發區向寧晉縣政府作出書面檢查。

2、建議寧晉縣政府向邢臺市人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施

(一)河北健民淀粉糖業有限公司認真汲取本次事故教訓,深入開展以有限空間作業、高空作業等特殊作業為主題的專項治理工作:

一是全面開展風險辨識,完善有限空間作業、高空作業等特殊作業風險清單臺帳。風險辨識要做到對崗位設施設備進行辨識,也要對作業行為、作業方案進行辨識,更要對臨時作業、新工藝、新設備進行及時辨識。在辨識的基礎上完善防范措施,落實安全責任。

二是扎實開展一次以有限空間作業、高空作業等特殊作業為內容的全員安全生產教育培訓。培訓要注重實效,教育要切合本車間、本崗位的安全生產特點,嚴防安全教育流于形式。

三是扎實開展有限空間作業現場處置方案演練活動,使每一名從業人員熟悉并掌握有限空間作業應急預案的各項規定,做到發生事故會報告、會處置。

四是嚴格特殊作業管理。各個車間包括輔助設施車間要嚴格分析每一項作業活動,凡是符合特殊作業定義規定的作業活動,一律納入特殊作業進行管理,嚴格落實事故防范措施。

(二)強化寧晉縣政府及其部門的安全監管責任。負有安全生產監督管理職責的部門要按照《河北省安全生產條例》等法律法規的規定,認真履行監管責任,對企業安全主體責任落實情況的執法檢查要全面要深入,要創新執法方式,提高效能,杜絕形式化檢查。開發區要認汲取教訓,舉一反三,強化屬地安全管理責任。對企業安全主體責任落實情況的日常監督檢查要做到全覆蓋,防止類似事故發生。

河北健民淀粉糖業有限公司“5?26”中毒窒息事故調查組

2018年7月11日

[①] 張清水,河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心乙班操作工。

[②] 張利波,河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心主任。

郝進明,河北健民淀粉糖業有限公司污水處理中心乙班班長。

[③] 現場勘察:該集水池東西向長20.8米,南北向寬10.6米,上部由兩組拱形玻璃鋼蓋板密封,下部為兩個相連的集水池,中間由水泥基礎隔開,玻璃鋼蓋板與集水池之間相通。

[④] 東南角風機風量為每小時5000立方米,北側觀察風機風量為每小時10000立方米,東頭風機風量為每小時5000立方米。

[⑤] 過濾式防毒面具使用說明書:在空氣中氧氣體積濃度不低于18%,有毒有害氣體濃度占總體積2%以下,溫度為-30-45的條件下使用,不能用于槽、罐等密閉容器環境中使用。

[⑥] 《安全生產法》第四十二條 生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

[⑦] 《建筑施工高處作業安全技術規范》4.1.2 墜落高度基準面2m或2m以上進行臨邊作業,應在臨空一側設置防護攔桿,此并采用密目式安全立網或工具式欄板封閉。

[⑧] 河北名華質檢技術服務有限公司對現場采樣檢測結果。5月27日下午,池南外、池西外,硫化氫濃度分別是5.6mg/m3、6.8mg/m3;池深5米兩處均為56.7mg/m3

[⑨] 《生產安全事故應急預案管理辦法》(原國家局88號令):第三十三條 生產經營單位應當制定本單位的應急預案演練計劃,根據本單位的事故風險特點,每年至少組織一次綜合應急預案演練或者專項應急預案演練,每半年至少組織一次現場處置方案演練。,但自2017年以來,污水處理中心只進行了一次應急救援演練。

[⑩] 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(二)發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;

[11] 《邢臺市行政處罰自由裁量權標準》1、造成3人死亡,或者10人以上16人以下重傷(包括急性工業中毒),或者1000萬元以上1700萬元以下直接經濟損失的,處50萬元以上57萬元以下的罰款;

[12] 《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(二)發生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;

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